有關醫療保險中的「合理及慣常」收費與「醫療所需」小貼士

什麼是「合理及慣常」收費？

在醫療保險中，「合理及慣常」收費是指保險公司根據市場標準和行業慣例，對醫療服務費用進行評估和賠償的原則。這一原則旨在確保賠償金額在合理範圍內，避免醫療費用過度膨脹，從而保障所有投保人的利益。

評估準則

保險公司在評估「合理及慣常」收費時，會參考以下幾個方面的數據：

• 私家醫院和醫療機構的收費標準：包括各類手術和治療的費用。
• 外科醫生的收費：根據醫生的專業經驗和手術難度。
• 索償數據：過往的索償紀錄和數據分析。
• 醫院管理局的私家醫療服務收費（包括就同類型的手術的收費）：作為參考標準之一。

重要性

「合理及慣常」收費的原則對於保險公司和投保人都有重要意義：

• 控制醫療通脹：避免醫療費用不斷上升，導致保費增加。
• 公平賠償：務求讓所有投保人都能獲得公平的賠償，避免濫用保險資源。
• 保障社會資源：維護醫療資源的合理分配，確保更多人能夠負擔醫療費用。

什麼是「醫療所需」？

在評估醫療保險索償時，保險公司會仔細審查醫療紀錄和報告，以確定住院或治療是否具有醫療必要性。這一過程包括但不限於以下幾個方面：

• 生命表徵：保險公司會檢查患者在住院期間的生命表徵，如血壓、心率等是否穩定。如果生命表徵穩定，則可能認為住院並非必要。
• 醫療證據：需要有明確的醫療證據顯示住院或治療的迫切性和必要性。例如是否存在不穩定的心臟狀況或明顯的心血管風險。
• 治療選擇：考慮是否有其他非住院治療選擇，例如門診治療。如果某些檢查或治療可以在門診安全進行，住院則可能被認為是不必要的。

了解醫療保險之保單條款中的「醫療所需」

保單條款上的「醫療所需」，並非單純取決於有關住院是否由醫生推薦。一般而言，保險公司會根據以下因素，考慮有關住院是否符合「醫療所需」：

• 住院是否屬緊急性質：該病情是否危急或具迫切性？
• 住院是否為了進行醫療上必須的治療或手術：住院是否純粹為了檢查徵狀或病徵而不作治療？
• 有關治療可否於門診處理：一般而言，純粹為了接受診斷或測試，而不涉及醫療緊急的情況，都可能會被視作沒有醫療所需。

如果純粹為對受保人、其家庭成員、照顧人員或主診醫生帶來方便或舒適而提供的醫療服務，則未必能夠符合「醫療所需」的要求。

案例分析

「合理及慣常」收費的案例（富衛理賠真實個案）

Tracy 為自己投保了醫療保險，最近因為需要進行去除疣（wart）的手術而向保險公司提出索償。她的醫療開支總額為60,000港元，保險公司在處理Tracy的索償時，首先參考了市場上同類手術的收費標準。根據私家醫院和醫療機構的數據，同類手術的「合理及慣常」費用大約為19,000港元。此外，保險公司還參考了醫院管理局的私家醫療服務收費，確認這一數額在合理範圍內。Tracy的醫生是一位普通科醫生，考慮到Tracy的醫生的經驗及手術難度，保險公司決定批核19,000港元的賠償金額。

「醫療所需」的案例（來自保險投訴局的案例*）

林先生因持續胸痛、上腹痛及腹痛一至兩星期向醫生求診，並被安排於兩星期後入住私家醫院接受食道胃十二指腸鏡及結腸鏡檢查。最終的診斷結果為胃糜爛及結腸憩室。保險公司認為林先生的住院並非醫療所需，遂以日症程序向他支付了17,600 港元的「日間內窺鏡程序保障」賠償。

林先生表示他有冠心病史，之前曾接受過經皮冠狀動脈介入手術。基於安全考慮，他選擇住院進行內窺鏡檢查。他的主診醫生亦同意，考慮到林先生的血管風險及不穩定的低血壓，住院治療符合他的最佳利益和安全。

投訴委員會的裁決

投訴委員會在審閱相關醫療紀錄及報告後，得悉林先生在整個住院期間的生命表徵維持穩定，血壓讀數亦在正常範圍內，沒有文件顯示出現不穩定的心臟狀況或明顯的心血管風險。鑑於缺乏醫療證據顯示住院檢查／治療的迫切性和必要性，同時考慮到有關檢查／治療大可於門診安全進行，投訴委員會同意林先生的住院並不是醫療上必要的。

投訴委員會支持保險公司按「日間內窺鏡程序保障」作出賠償的決定。

結論

保險公司以「合理及慣常」及「醫療所需」作為審批索償的原則，是出於守護社會資源和保障所有投保人的利益。這原則有助於控制醫療通脹，確保賠償的公平性和合理性，最終保障所有投保人的權益。

給投保人的小貼士：

• 向醫療服務提供者索取費用估計，並與醫管局發布的私家醫療服務收費表進行比較
• 向保險公司申請預先批核，為可獲賠償的治療費用作預算
• 盡可能使用保險公司提供的網絡醫生

備註:

*資料來源 - 保險投訴局: https://www.icb.org.hk/files/ar_2023_24.pdf